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PROTOCOLLO ITALIANO PER IL CONTROLLO DI QUALITÀ DEGLI ASPETTI FISICI

E TECNICI IN MAMMOGRAFIA

Traduzione e revisione di:

“European Protocol for the quality control of the physical

and technical aspects of mammography screening”

3rd edition, 2001

Curatore
Veronica Rossetti           Ospedale S. Giovanni Antica Sede – Torino

Autori

Flaviano Corrado                A.O. Spedali Civili – Brescia

Gisella Gennaro                Dip. Scienze Oncologighe e chirurgiche – Università di Padova

Paola Golinelli                        Azienda U.S.L. – Modena

Veronica Rossetti                 Ospedale S. Giovanni Antica Sede – Torino

Hanno collaborato

Stefania Aimonetto – Aosta

Floriana Bartolucci – Chieti

Marco Cacciatori – Como

Francesca Cavagnetto – Genova

Fausto Chionne – Perugia

Simona Farnedi – Ravenna

F. Paolo Gentile – Roma

Adele Lauria – Napoli

Barbara Lazzari – Firenze

Silvia Mazzocchi – Firenze

Elvina Nassivera – Trento

Daniela Origgi – Milano

Luciano Occhialini – Trento

Massimiliano Paolucci – Foligno

Gerardo Sanità di Toppi – Chieti

Nicoletta Scrittori – Ravenna

Angelo Taibi – Ferrara

Adriano Tassoni – Chieti

Giovanna Zatelli – Firenze

.

INTRODUZIONE        5

Glossario        6

1 Introduzione alle misure        10

Personale e attrezzature        11

2 Descrizione delle misure        12

2.1 Produzione dei raggi X        12

2.1.1 Sorgente di raggi X        12

Dimensione della macchia focale        12

Dimensione della macchia focale: metodo del foro di spillo (pinhole camera)        13

Dimensione della macchia focale: metodo della fenditura (slit camera)        14

Dimensione della macchia focale: metodo del reticolo a stella (star pattern)        14

Allineamento campo di radiazione – ricettore di immagine        15

Distanza sorgente-immagine        17

Radiazione di fuga        17

Rendimento del tubo radiogeno        17

Linearità dei mAs        17

2.1.2 Tensione al tubo radiogeno        18

Accuratezza e riproducibilità della tensione        18

Primo strato emivalente        18

2.1.3 Sistema per il Controllo Automatico dell’Esposizione        19

Selezione della densità ottica: valore centrale e differenza tra gradini di annerimento        19

Riproducibilità a breve termine        20

Riproducibilità a lungo termine        20

Compensazione al variare dello spessore dell’oggetto e dell’energia del fascio        20

2.1.4 Compressione        21

Forza di compressione        21

Allineamento del piatto di compressione        22

2.2 Potter-Bucky e ricettore di immagine        22

2.2.1 Griglia anti diffusione.        22

Attenuazione della griglia        22

Immagine della griglia        23

2.2.2 Schermi di rinforzo e pellicola        23

Differenze di sensibilità e attenuazione tra le cassette, intervallo di densità ottica        23

Contatto schermo-pellicola        23

2.3 Trattamento della pellicola        23

2.3.1 Condizioni di base delle prestazioni del sistema di trattamento della pellicola        24

Verifica della temperatura e condizioni di base        24

Tempo di trattamento        24

2.3.2 Pellicole e sistema di trattamento        24

Sensitometria        24

Stabilità giornaliera        25

Artefatti        25

2.3.3 Camera Oscura        25

Infiltrazioni di luce        26

Luci inattiniche        26

Cassetto porta-pellicole        26

Cassette        27

2.4 Condizioni di osservazione        27

2.4.1 Diafanoscopio        27

Luminanza        27

Omogeneità        28

2.4.2 Illuminamento        28

2.5 Proprietà del sistema        28

2.5.1 Dosimetria        29

Kerma in aria all’ingresso del fantoccio        29

2.5.2 Qualità dell’immagine        29

Risoluzione spaziale        29

Contrasto dell’immagine        30

Soglia di contrasto        30

Tempo di esposizione _        30

3 Tabelle        31

Tabella 1: Parametri tecnici, frequenze dei controlli, valori limite e valori tipici        31

Tabella 2: Caratteristiche della strumentazione per controlli di qualità e della loro calibrazione        33

4 Bibliografia        34

Appendice 1        41

Parametri della pellicola        41

Appendice 2        45

Stima della dose ghiandolare media        45

Appendice 3        46

Valori tipici di SEV per altri spettri        46

Appendice 4        47

Visibilità dei dettagli a basso contrasto        47

Appendice 5        49

Mammografia digitale        49

Appendice 6        50

Schede per la registrazione dei controlli di qualità        50

INTRODUZIONE

Da oltre dieci anni, la Commissione Europea coordina un’organizzazione denominata EUREF (European Reference Organization for quality assured breast screening and diagnostic services), che ha il compito di definire e pubblicare linee guida per l’assicurazione della qualità di tutti gli aspetti concernenti un programma di screening mammografico (organizzativo, epidemiologico, fisico, tecnico, clinico…). Il documento più recente pubblicato da questa istituzione, “European guidelines for quality assurance in mammography screening, 3rd edition”, risale al 2001 e contiene al suo interno una intera sezione dedicata ai controlli di qualità delle apparecchiature (capitolo 3, “The European protocol of the physical and technical aspects of mammography screening”)

L’evoluzione tecnologica, l’obbligo di legge di effettuare controlli di qualità su tutte le apparecchiature radiologiche e l’utilità di avere un documento a tutti comprensibile, ha spinto un gruppo di fisici coinvolti in attività riguardanti la mammografia a tradurre ed aggiornare le linee guida europee per la parte che attiene il controllo dei parametri fisici e tecnici. In particolare, tale iniziativa ha preso forma all’interno del gruppo di fisici che è stato recentemente riconosciuto quale parte integrante dell’ associazione scientifica GISMa (Gruppo Italiano di Screening Mammografico), e si è poi ampliata verso fisici coinvolti in problemi di mammografia più in generale.

Nel presente lavoro non ci si è limitati alla semplice traduzione, ma, nella versione italiana, si sono introdotte modifiche sostanziali ad alcune sezioni, con particolare attenzione alle parti concernenti gli elementi dell’apparecchiatura in continua evoluzione; inoltre si è fatto uno sforzo per fornire spiegazioni dettagliate sulle modalità di esecuzione delle misure al fine di rendere chiare le procedure operative e ridurre le potenziali errate interpretazioni da parte dei lettori. Non è stato inserito alcun capitolo riguardo la mammografia digitale poiché, a tutt’oggi, anche il documento europeo è ancora in fase di elaborazione. Su questo tema si può fare riferimento all’Addendum del protocollo europeo (vedi Appendice 5), di cui non esiste ancora una pubblicazione ufficiale, ma si può scaricare dal sito dell’EUREF.

Le modifiche ed integrazioni più importanti riguardano la misura delle dimensioni della macchia focale, l’inserimento di alcuni controlli e l’eliminazione di altri, ritenuti meno significativi oppure obsoleti, la revisione del test relativo al controllo del sistema che gestisce la scelta dei parametri di esposizione, la misura del contrasto per valutare la stabilità dell’immagine e la revisione sostanziale di tutte le appendici.

Poiché, dal punto di vista del programma di garanzia della qualità fisico-tecnica e dell’impatto di questa sul piano diagnostico, non esiste alcuna differenza tra mammografia di screening e mammografia clinica, si è ritenuto di dedicare il protocollo italiano a tutte le apparecchiature mammografiche, senza ulteriori specificazioni relative al loro impiego. In tale direzione si sta muovendo anche la stessa EUREF, che prevede di pubblicare nel 2005 la quarta edizione delle linee guida europee rivolta, non più strettamente alla mammografia di screening, ma alla mammografia in generale. In accordo con i colleghi dell’EUREF, le modifiche introdotte nel documento italiano verranno, almeno in parte, recepite dall’EUREF stesso nella quarta edizione.

Glossario

Le definizioni riportate hanno lo scopo di chiarire il significato dei termini impiegati in questo documento.

1 Introduzione alle misure

La maggior parte delle prove e delle misure richieste dal presente protocollo prevedono l’esposizione di un oggetto di prova o fantoccio. Tutte le misure devono essere eseguite in condizioni il più possibile vicine alle normali condizioni di funzionamento delle apparecchiature.

Si definiscono due tipi di esposizione:

1. Esposizione di riferimento, per ottenere informazioni riguardo al sistema in condizioni definite e ripetibili, indipendentemente dai parametri utilizzati nella pratica clinica.
2. Esposizione di routine, per ottenere informazioni sulla risposta del sistema nelle condizioni normalmente impiegate nella pratica clinica.

Per ottenere l’immagine di riferimento o quella di routine, e per determinarne i parametri di esposizione, si deve esporre il fantoccio standard utilizzando le impostazioni riportate nella tabella che segue:

La densità ottica (DO) dell’immagine deve essere misurata nella zona di riferimento, di circa 1 cm2, localizzata a 60 mm dalla parete toracica, centrata rispetto al lato maggiore della pellicola. Si definisce densità ottica netta quella ottenuta sottraendo il contributo di base e velo chimico alla DO misurata.

La densità ottica di riferimento deve essere pari a 1.4 ± 0.1 DO, base e velo esclusi, e risulta di estrema utilità al fine di confrontare il funzionamento di diversi sistemi.

Il valore della densità ottica di routine dovrebbe collocarsi, a seconda delle preferenze del Centro, in un intervallo di densità ottiche nette 1.4 ÷ 1.8 DO (cioè circa 1.6 ÷ 2.0 DO, base e velo inclusi) da misurare nella zona di riferimento; tale raccomandazione si basa sui risultati di recenti studi che dimostrano la necessità di utilizzare densità ottiche più elevate al fine di sfruttare al meglio le caratteristiche degli accoppiamenti schermo-pellicola per mammografia oggi in commercio, tutti a contrasto e Dmax molto elevati 40, 41

Tutte le misure, tranne ovviamente quelle relative all’uniformità della risposta delle cassette, devono essere effettuate con la sola cassetta di riferimento.

Vengono indicati i limiti di accettabilità e quelli a cui si dovrebbe mirare, detti “desiderabili”. I valori accettabili e desiderabili vengono riassunti nella tabella 1, sezione 4. In alcuni casi non vengono fornite le tolleranze, ma sono riportati solamente i valori tipici del parametro in questione, per dare un’indicazione del risultato che ci si deve attendere. La frequenza delle misure che viene indicata nel protocollo, anch’essa riassunta nella tabella 1, è la minima richiesta.

Personale e attrezzature

Molte delle misure possono essere eseguite dal personale tecnico che opera presso il Centro.

Le misure più complesse devono essere effettuate da un esperto in fisica medica che abbia esperienza nel campo della radiologia diagnostica, ed in particolar modo nei controlli di qualità in mammografia.

Per l’esecuzione dei controlli quotidiani e settimanali è necessaria la disponibilità della seguente attrezzatura:

• Sensitometro
• Densitometro
• Termometro
• Fantoccio standard (45 mm PMMA) ^[2]
• Strati di PMMA^[3], ^[4]
• Fantoccio per CQ
• Cassetta di riferimento

Gli esperti in fisica medica che effettuano le prove nell’ambito del programma di controllo della qualità devono essere in possesso della seguente strumentazione, oltre che di quella sopra menzionata^[5]:

• Dosimetro (a stato solido o camera a ionizzazione)
• Kilovoltmetro
• Strumento per la misura del tempo di esposizione (tempo di applicazione del carico anodico) )
• Fotometro
• Luxmetro
• Fantocci QI
• Filtri di alluminio
• Oggetto di prova per la misura della macchia focale con appropriato supporto per il corretto utilizzo in mammografia
• Cronometro
• Dispositivo per la verifica del contatto schermo/pellicola
• Metro
• Dispositivo per la misura della forza di compressione
• Gommapiuma
• Strati di Piombo
• Cuneo a gradini di alluminio o PMMA
• Oggetto di prova con dettagli a basso contrasto
• Mira a barre per la misura della risoluzione spaziale

2 Descrizione delle misure

• Per misure di dose utilizzare una camera a ionizzazione calibrata nell’intervallo energetico di impiego mammografico, o rivelatori a stato solido a cui devono essere applicati gli opportuni fattori di correzione per la dipendenza dall’energia.
• Per tutti i controlli descritti nel protocollo, utilizzare pellicole non scadute prelevate dalla stessa scatola.

2.1 Produzione dei raggi X

2.1.1 Sorgente di raggi X

In questa sezione sono descritti i metodi per misurare le dimensioni della macchia focale, la distanza sorgente-immagine, l’allineamento del campo di radiazione con il ricettore d’immagine, la radiazione di fuga e il rendimento del tubo radiogeno.

Dimensione della macchia focale

La misura della macchia focale ha come scopo quello di determinar le dimensioni fisiche dell’area di emissione dei raggi X al momento dell’installazione o quando la risoluzione spaziale risulti diminuita in modo evidente. Le dimensioni della macchia focale devono essere misurate per tutte le tracce focali disponibili sul mammografo. Nella figura 1 è riportato lo schema per la misura delle dimensioni del fuoco.

La dimensione della macchia focale può essere determinata impiegando uno dei seguenti metodi:

• metodo del foro di spillo (pinhole camera)
• metodo della fenditura (slit camera)
• metodo del reticolo a stella (star pattern)

Qualunque sia il metodo impiegato, l’immagine ingrandita dell’oggetto di prova camera a foro di spillo, camera a fenditura, reticolo a stella) deve essere ottenuta impiegando una cassetta senza schermo di rinforzo. Per eliminare l’effetto dello schermo è sufficiente interporre tra questo e la pellicola un sottile strato opaco (pellicola nera - DO>3 - o cartoncino). Rimuovere il compressore e posizionare il supporto dell’oggetto di prova sul piano d’appoggio della mammella ed inserire la cassetta con lo schermo di rinforzo schermato nell’apposito alloggiamento del supporto; quest’ultimo deve essere opportunamente inclinato al fine di realizzare la condizione di perpendicolarità dell’oggetto di prova e della cassetta con l’asse del fascio (per maggiori dettagli si veda la Norma CEI EN 60336, classificazione 62-1, fascicolo 3967, 1997: Complessi tubo-guaina per diagnostica medica – Caratteristiche delle macchie focali) e scegliere il carico anodico (mAs) tale che l’immagine dell’oggetto test, ben visibile, sia localizzata in corrispondenza della zona di riferimento, cioè a circa 60 mm dalla parete toracica, in corrispondenza del centro del bordo stesso. Scegliere la distanza fuoco-oggetto in modo che l’immagine risultante abbia un fattore d’ingrandimento 2.5-3.

In accordo con la Norma CEI 62-1 la dimensione della macchia focale nominale pari a 0.3 x 0.3 mm2 ha come limite massimo 0.45 mm nella direzione perpendicolare alla direzione anodo-catodo (larghezza), e 0.65 mm nella direzione parallela (lunghezza); una macchia focale di 0.4 x 0.4 mm2, ha invece come limiti, rispettivamente, 0.60 mm e 0.85 mm. Per il microfuoco di con valore nominale di 0.1 x 0.1 mm2 il limite massimo è 0.15 mm in entrambe le direzioni.

Nella fig. 1 è riportato lo schema che riproduce le condizioni geometriche per la misura delle dimensioni della macchia focale, nello specifico esemplificato per una camera a foro di spillo.

Dimensione della macchia focale: metodo del foro di spillo (pinhole camera)

Al fine di determinare le dimensioni della macchia focale (f) con il metodo del foro di spillo si impiega una piastra in lega di oro/platino con un foro di diametro 30 μm nelle condizioni geometriche sopra descritte. Questo  metodo di misura, generalmente usato dai costruttori, richiede un carico anodico maggiore rispetto a quello necessario per gli altri oggetti test.

Misurare la distanza tra il foro e il piano della pellicola (do-i) e quella tra il fuoco e il foro (ds-o).

Le dimensioni della macchia focale (f) vengono determinate misurando con l’ausilio di una lente d’ingrandimento le dimensioni dell’immagine del foro F//,⊥, rispettivamente nella direzione parallela e perpendicolare all’asse anodo-catodo, e applicando il fattore correttivo per l’ingrandimento Ipinhole. Si avrà quindi:

(1)         f// = F///Ipinhole 

        f⊥ = F⊥/Ipinhole

Limiti di accettabilità:         vedi Norma CEI 62-1.  

        0.3 x 0.3 mm2: ⊥: 0.45 mm,  //: 0.65 mm;

        0.1 x 0.1 mm2: ⊥: 0.15 mm,  //: 0.15 mm.

Frequenza:        all’accettazione e quando diminuisca significativamente la risoluzione.

Strumentazione:         piastra in lega di oro/platino con un foro di diametro 30 μm e appropriato supporto; lente d’ingrandimento (5-10x) con scala graduata (0.1 mm per divisione).

Dimensione della macchia focale: metodo della fenditura (slit camera)

Al fine di determinare le dimensioni della macchia focale con questo metodo si deve impiegare una fenditura di larghezza 10 μm nelle condizioni geometriche sopra descritte. Il metodo richiede un carico anodico maggiore rispetto a quello del reticolo a stella.

Misurare la distanza tra la slit camera e il piano della pellicola (do-i) e quella tra il fuoco e la slit camera (ds-o).

La dimensione della macchia focale (f) viene determinata misurando con l’ausilio di una lente di ingrandimento la dimensione delle due immagini F// e F⊥ - ottenute ponendo la fenditura rispettivamente perpendicolare e parallela all’asse anodo-catodo - e applicando il fattore correttivo per l’ingrandimento I.

In questo caso si avrà (vedi fig. 3):

(2)         f// = F⊥/I

        f⊥= F///I

Limiti di accettabilità:         vedi Norma CEI 62-1.  

        0.3 x 0.3 mm2: ⊥: 0.45 mm,  //: 0.65 mm;

        0.1 x 0.1 mm2: ⊥: 0.15 mm,  //: 0.15 mm.

Frequenza:        all’accettazione e quando diminuisca la risoluzione.

Strumentazione:         camera con fenditura da 10 μm e appropriato supporto; lente di ingrandimento (5-10x) con scala graduata (0.1 mm per divisione).

Dimensione della macchia focale: metodo del reticolo a stella (star pattern)

Le dimensioni della macchia focale possono essere valutate considerando il diametro massimo della zona di perdita di risoluzione su un’immagine di reticolo a stella, con un ingrandimento pari a 2.5 ÷ 3.

Sull’immagine del reticolo individuare le zone di perdita di risoluzione e misurare la distanza fra due punti situati al centro della banda di sfocatura più esterna nelle due direzioni ortogonali d// sfoc , d⊥ sfoc

La dimensione del fuoco (f) viene calcolata applicando la formula:

(3)        f// = (π ·θ/180) ·d// sfoc / (Istar – 1)  

        f⊥ = (π ·θ/180) ·d⊥ sfoc / (Istar – 1)  

dove θ è l’angolo tra i settori radiopachi, noto dalle specifiche del reticolo a stella, e il fattore d’ingrandimento (Istar) può essere determinato dal rapporto tra il diametro del reticolo a stella misurato sull’immagine (dimm) e il diametro nominale dell’oggetto test stesso (dstar), da cui:

(4)        Istar = d imm/dstar

Limiti di accettabilità:         vedi Norma CEI 62-1.  

        0.3 x 0.3 mm2: ⊥: 0.45 mm,  //: 0.65 mm;

        0.1 x 0.1 mm2: ⊥: 0.15 mm,  //: 0.15 mm.

Frequenza:        all’accettazione e quando diminuisca la risoluzione.

Strumentazione:         reticolo a stella (angolo tra i settori: 1° o 0.5°) e appropriato supporto.

Allineamento campo di radiazione – ricettore di immagine

L’allineamento del campo di radiazione con il ricettore di immagine può essere determinato utilizzando due cassette cariche e un oggetto radio-opaco, per esempio una moneta. Posizionare una cassetta all’interno del potter-bucky e l’altra sopra il piano d’appoggio della mammella in modo che sporga dal lato della parete toracica di circa 30 mm. Porre la moneta all’interno del campo luminoso sopra la cassetta sporgente, in corrispondenza del bordo esterno del potter-bucky dal lato della parete toracica, come in fig. 5, ed esporre in modalità automatica (per maggior nitidezza dell’immagine il compressore può essere tolto). Su un diafanoscopio, sovrapporre le pellicole sviluppate facendo coincidere il margine delle immagini delle monete verso il lato della parete toracica (cioè dove il fascio dovrebbe essere perpendicolare alla cassetta). Misurare il disallineamento tra l’immagine della moneta ottenuta sulla pellicola all’interno del portacassette e la corrispondente immagine sulla pellicola posta sopra al piano d’appoggio (fig. 6).

Note:                                  I bordi laterali del campo di radiazione devono coprire l’intero ricettore d’immagine. La misura deve essere ripetuta per tutte le dimensioni di potter e gli anodi impiegati.

Limiti di accettabilità:         per tutte le macchie focali, da tutti i lati: il campo X deve coprire l’intera pellicola (pellicola all’interno del potter-bucky). In particolare: dal lato della parete toracica, il campo di radiazione non deve debordare più di 5 mm (pellicola sopra il potter-bucky)

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         oggetto radiopaco (per es. moneta), metro.

Distanza sorgente-immagine

Misurare la distanza tra il segno che indica la posizione della macchia focale sulla guaina del tubo radiogeno e la superficie del potter-bucky (piano d’appoggio della mammella); misurare la distanza tra la superficie del potter ed il ricettore d’immagine. Sommare le due misure.

Valori tipici:         la distanza sorgente-immagine deve essere conforme alle specifiche fornite dal costruttore. Tipicamente ≥ 600 mm.

Frequenza:        semestrale.

Strumentazione:         metro

Nota:        controllo da effettuare soltanto sui mammografi in cui la distanza sorgente-immagine possa essere variata.

Radiazione di fuga

La misura della radiazione di fuga va effettuata in due fasi: prima è necessario localizzare la fuga e, solo dopo, misurarne l’intensità.

Porre un assorbitore in corrispondenza della finestra di uscita del tubo, così da schermare la radiazione primaria. Circondare il tubo radiogeno con pellicole vergini (tipo ready-pack) o cassette cariche ed effettuare una decina di esposizioni impostando la tensione massima e una corrente elevata, compatibilmente con le curve di potenza del tubo. Sviluppare le pellicole ed evidenziare eventuali punti di fuga. In seguito misurare con una camera a ionizzazione, ad una distanza pari a 50 mm dal tubo, l’intensità della radiazione in corrispondenza dei “punti caldi” precedentemente individuati. Correggere le letture al fine di ottenere il rateo di kerma in aria in mGy/h alla distanza di 1 m dal fuoco al massimo carico del tubo.

Limiti di accettabilità:         < di 1 mGy/h ad 1 metro dal fuoco al massimo carico del tubo.

Frequenza:        all’accettazione e dopo intervento sulla cuffia guaina.

Strumentazione:         pellicole, camera a ionizzazione per misure ambientali.

Rendimento del tubo radiogeno

Porre la camera a ionizzazione a una distanza nota dalla sorgente, rimuovere il compressore, selezionare l’accoppiamento anodo-filtro Mo/Mo, 28 kVp di tensione e un valore arbitrario di mAs (almeno 25 mAs). Esporre la camera a ionizzazione e calcolare il rendimento del tubo radiogeno, in unità di μGy/mAs, correggendo per la distanza al fine di ottenere il rendimento a 1 metro dal fuoco; analogamente, determinare l’intensità il rateo di kerma in aria, in mGy/s, ad una distanza pari alla distanza fuoco-pellicola (DFP).

Valori tipici:         40 ÷ 75 μGy/mAs a 1 m;

        10 ÷ 30 mGy/s ad una distanza pari alla DFP.

Frequenza:        semestrale e quando si verifichino problemi.

Strumentazione:         multimetro (dosimetro e misuratore del tempo di applicazione del carico).

Nota:                Un rendimento elevato è desiderabile per numerose ragioni, per es. al fine di avere tempi di esposizione più brevi, minimizzare gli artefatti da movimento e assicurare un’esposizione adeguata anche nel caso di mammelle grandi e/o dense con tempi ragionevoli.

Linearità dei mAs

Questa misura ha lo scopo di verificare la proporzionalità tra  kerma in aria e carico anodico applicato a parità di qualità del fascio di radiazione (SEV).

Effettuare cinque esposizioni impostando valori di mAs crescenti nell’intervallo tipico delle esposizioni cliniche (25 ÷ 200 mAs) e misurare il kerma in aria ad una distanza fissa. Verificare che la dipendenza sia lineare con coefficiente di correlazione r > 0.999.

Limiti di accettabilità:         r > 0.999.

Frequenza:        semestrale e quando si verifichino problemi.

Strumentazione:         dosimetro.

2.1.2 Tensione al tubo radiogeno

La qualità della radiazione emessa dall’apparecchiatura è determinata dalla tensione al tubo, dal materiale di cui è costituito l’anodo e dalla filtrazione. La tensione e lo strato emivalente (cioè il parametro che definisce la qualità del fascio) possono essere determinati dalle misure di seguito descritte.

Accuratezza e riproducibilità della tensione

La misura deve essere effettuata in assenza del piatto di compressione, nell’intervallo di tensioni nominali 25 ÷ 31 kVp a intervalli di 1 kVp. Se clinicamente vengono impiegati altri valori di tensione, devono essere controllati anch’essi. La riproducibilità viene valutata confrontando tra loro esposizioni ripetute, impostando un valore di tensione normalmente impiegato nella pratica clinica (per es. 28 kVp).

Limiti di accettabilità:         accuratezza nell’intervallo 25 ÷ 31 kV: < ± 1 kV;

        riproducibilità: < ± 0.5 kV.

Frequenza:        semestrale.

Strumentazione:         kilovoltmetro.

Primo strato emivalente

Il primo Strato Emivalente (SEV) può essere valutato ponendo sottili filtri di alluminio (Al) sul percorso del fascio di radiazione e misurandone l’attenuazione.

Poiché il valore di SEV dipende dalle condizioni geometriche di misura, si raccomanda di scegliere una condizione che si avvicini il più possibile a quella cosiddetta “di buona geometria”. Porre il rivelatore nella zona di riferimento sul piano d’appoggio della mammella e rimuovere il dispositivo di compressione. Impostare la tensione a 28 kVp con un adeguato carico anodico (mAs) ed effettuare un’esposizione. Porre successivamente filtri di alluminio di spessore X1 mm e X2 mm, rispettivamente, in corrispondenza della finestra di uscita del tubo e ripetere l’esposizione per ciascuno spessore, impiegando lo stesso carico anodico. X1 e X2 dovrebbero essere scelti, rispettivamente, di poco inferiore e di poco superiore al SEV atteso. Al fine di una maggiore accuratezza della misura (circa 2%) può essere impiegato un diaframma tale da limitare l’area di esposizione al solo rivelatore.

Il SEV può essere calcolato applicando la formula (5)

5. SEV =  [X1 ln (2Y2/Y0) – X2 ln (2Y1/Y0)] / ln (Y2/Y1)

dove Yo rappresenta il valore dell’esposizione in assenza di assorbitori aggiuntivi, mentre Y1 e Y2 sono i valori di esposizione ottenuti con l’aggiunta degli spessori di alluminio di spessore X1 e X2 rispettivamente (X1 e X2 nell’intervallo [0.1 ÷ 0.5] mm Al). All’accettazione, misurare il SEV per tutte le combinazioni anodo/filtro disponibili impostando la tensione al valore tipico per la combinazione scelta (es: Mo/Mo - 28 kV).

Ai fini della stima della dose ghiandolare media (parametro clinicamente importante, perché rappresentativo della dose effettivamente assorbita dalla paziente) è necessaria una misura di SEV in condizioni cliniche. Impostare kV e accoppiamento anodo-filtro dell’esposizione di routine, con un adeguato carico anodico (mAs), posizionare il piatto di compressione a metà tra il fuoco ed il rivelatore ed esporre. Gli assorbitori di Al possono essere posti sul piatto di compressione e devono intercettare l’intero campo di radiazione.

Limiti di accettabilità:         per 28 kV Mo/Mo: primo SEV > 0.30 mm Al. I valori tipici per altre tensioni altri accoppiamenti sono riportati nell’Appendice 3.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         dosimetro, assorbitori di Al.

Nota 1:         E’ necessario alluminio con purezza ≥ 99.9%. Lo spessore degli assorbitori deve essere misurato con un’accuratezza dell’1%.

2.1.3 Sistema per il Controllo Automatico dell’Esposizione

Le prestazioni del sistema per il controllo automatico dell’esposizione (CAE) possono essere valutate in base alla stabilità della densità ottica prodotta sulla pellicola al variare delle caratteristiche dell’oggetto e delle caratteristiche spettrali del fascio X di radiazione. Poiché originariamente le apparecchiature mammografiche usavano solo anodo e filtro di molibdeno, la verifica della stabilità della densità prodotta al variare dell’energia veniva effettuata con un oggetto test di spessore prefissato (45 mm PMMA), variando la tensione applicata. Analogamente, per una condizione energetica prestabilita (Mo/Mo-28 kV), si verificava la stabilità della densità prodotta al variare dello spessore dell’oggetto. Le apparecchiature più recenti, dotate di un controllo più sofisticato dei parametri di esposizione,richiedono una revisione di questo tipo di controllo. Ad esempio, non è significativo verificare che ci sia compensazione della densità ottica entro l’incertezza definita per una condizione energetica fissata (anodo/filtro e kV), nell’intervallo di spessori 2÷6 cm, se il controllo dei parametri di esposizione è programmato in modo da scegliere la combinazione Mo/Mo per spessori inferiori a 4 cm e Rh/Rh per spessori superiori a 5 cm. Se il sistema è in grado di scegliere autonomamente i parametri di esposizione al variare delle caratteristiche dell’oggetto, è importante verificare periodicamente che la scelta dei parametri sia riproducibile e che la densità ottica misurata sulla pellicola sia stabile.

Distingueremo quindi nel seguito il test sul funzionamento del CAE per i sistemi dotati soltanto di controllo semi-automatico e per quelli dotati invece di  controllo automatico completo di tutti i parametri di esposizione.

Prerequisiti fondamentali per una corretta esecuzione di queste misure sono la stabilità della sviluppatrice e l’impiego della sola cassetta di riferimento. Se vengono utilizzati potter-bucky di diverse dimensioni con esposimetri ad essi solidali, le valutazioni devono essere ripetute separatamente per ognuno di essi. Nel caso in cui il CAE lavori con più rivelatori indipendenti, controllare che venga selezionato in modo corretto il rivelatore dominante.

Selezione della densità ottica: valore centrale e differenza tra gradini di annerimento

Le apparecchiature mammografiche che dispongono di modalità automatica o semi-automatica di controllo dei parametri di esposizione dispongono anche di un selettore di annerimento che può essere posizionato su una scala discreta a zero centrale (per es 0, ±1, ±2, ±3…); a ciascun gradino della scala corrisponde un prolungamento o una riduzione della durata di applicazione del carico ed un conseguente incremento/riduzione della densità ottica rispetto al valore centrale preso come riferimento. La suddetta regolazione può essere utilizzata per compensare il temporaneo funzionamento non ottimale del sistema di trattamento, le variazioni a lungo termine della densità ottica di routine dovute ad un qualche degrado sistematico del sistema (ad esempio, perdita di efficienza del tubo), ecc…, senza modificare in modo sostanziale la scelta dei parametri di esposizione di routine.

In fase di verifica dello stato dell’apparecchiatura è dunque necessario controllare, oltre alla regolazione del valore centrale, anche le differenze di densità ottica risultanti al variare dei gradini di annerimento.

Per eseguire il test esporre il fantoccio standard in condizioni di routine, quindi ripetere l’esposizione selezionando tutti i possibili valori di annerimento. Misurare la densità ottica nella zona di riferimento e calcolare la variazione rispetto alla densità ottica prodotta in corrispondenza del gradino di annerimento adiacente.

Limiti di accettabilità:         la variazione di densità ottica prodotta da ognuno dei gradini di annerimento rispetto al gradino adiacente dovrebbe essere nell’intorno di 0.10 DO.

        La variazione di densità ottica tra i gradini di massimo e minimo annerimento impostabile nel selettore deve essere > 1.0 DO.

        La deviazione dal valore di riferimento stabilito in fase di accettazione o ricalibrazione del CAE deve essere < ± 0.20 DO; desiderabile: < ± 0.15 DO.

Frequenza:        differenza tra i gradini di annerimento e campo di funzionamento del selettore: semestrale.

Strumentazione:         fantoccio standard, densitometro.

Nota:        è auspicabile che il CAE sia calibrato in modo tale da fornire il valore della densità ottica di routine desiderata in corrispondenza del gradino centrale del selettore.

Riproducibilità a breve termine

Al fine di verificare la riproducibilità a breve termine, effettuare almeno 5 esposizioni consecutive del fantoccio standard in condizioni di routine e verificare la costanza dei parametri selezionati dal CAE (kV, accoppiamento anodo-filtro, mAs). Misurare, nella zona di riferimento, le corrispondenti densità ottiche ottenute, e calcolare la variazione percentuale rispetto al valor medio.

Limiti di accettabilità:         lo scarto dal valor medio delle esposizioni deve essere < ± 5%;

        desiderabile: ≤ ± 2%.

Frequenza:        semestrale.

Strumentazione:         fantoccio standard, densitometro.

Riproducibilità a lungo termine

La riproducibilità a lungo termine si controlla verificando la costanza dei parametri selezionati dal CAE (kV, accoppiamento anodo-filtro, mAs) e delle corrispondenti densità ottiche ottenute per il fantoccio standard di PMMA impiegato per i controlli quotidiani, esposto in condizioni di routine. Come già detto, il valore della densità ottica di routine dovrebbe essere stabilito, a seconda delle preferenze del Centro, nell’intervallo di densità ottiche nette 1.4 ÷ 1.8 (cioè DO ≈ 1.6 ÷ 2.0 base e velo inclusi) da misurare nella zona di riferimento.

Limiti di accettabilità:         la deviazione dal valore di routine stabilito in fase di accettazione deve essere < ± 0.20 DO;

        desiderabile: < ± 0.15 DO.

Frequenza:        quotidiana.

Strumentazione:         fantoccio standard, densitometro.

Compensazione al variare dello spessore dell’oggetto e dell’energia del fascio

La compensazione al variare dello spessore dell’oggetto si valuta esponendo un fantoccio di PMMA formato da lastre sovrapposte. Lo spessore del fantoccio deve essere incrementato di 10 mm alla volta, da 20 mm fino a 70 mm; questo intervallo simula con buona approssimazione le mammelle compresse di interesse clinico (cioè tra 2 e 9 cm).

Per le apparecchiature che dispongono di modalità completamente automatica, le varie combinazioni programmate di tensione, anodo e filtro vengono selezionate automaticamente in funzione dello spessore e, in alcuni casi, della composizione dell’oggetto. Nel caso di mammografi che lavorino in modalità semi-automatica devono invece essere impostati manualmente combinazione anodo/filtro e kV, mentre l’apparecchiatura compensa la dose alla pellicola facendo variare solo i mAs. Anche se i precedenti protocolli proponevano di isolare le variazioni di energia del fascio (date dai kV per sistemi dotati della sola combinazione Mo/Mo) da quelle di spessore, si ritiene che, poiché anche il controllo semi-automatico della dose dovrebbe tener conto della possibilità di aumentare l’energia del fascio all’aumentare dello spessore dell’oggetto, la compensazione del sistema di controllo dei parametri di esposizione dovrebbe essere valutata in funzione della sola densità ottica sull’immagine. Uno stesso criterio oggettivo dovrebbe essere adottato anche per l’applicazione clinica.

Esporre lastre di PMMA aumentando lo spessore del fantoccio da 20 a 70 mm, a step di 10 mm. Per ogni esposizione, se il sistema dispone della modalità automatica, annotare i parametri scelti; impostare invece combinazione anodo/filtro e kV in funzione dello spessore e registrare la scelta dei mAs, se il sistema può lavorare solo in modalità semi-automatica. Ad esempio, se si dispone di un mammografo con anodo di molibdeno, filtro di Mo o Rh, intervallo di kV permesso [25 ÷ 33] kV, si potrebbero stabilire dei criteri del tipo: Mo/Mo per 2, 3, 4 cm di PMMA con 24, 26 e 28 kV rispettivamente, Mo/Rh per spessori > 4 cm di PMMA con 29, 30, 32 kV per 5, 6, 7 cm di PMMA, rispettivamente.

Per ciascuna immagine prodotta misurare la densità ottica nella zona di riferimento e calcolarne la variazione rispetto all’esposizione di routine.

Limiti di accettabilità:         tutte le variazioni di della densità ottica rispetto al valore di routine devono essere comprese nell’intervallo ± 0.15 DO.

        desiderabile: ± 0.10 DO.

Frequenza:        all’accettazione: controllo completo in tutte le modalità disponibili; semestrale: controllo completo nella modalità impiegata nella pratica clinica;

        settimanale: spessori di 20, 45, 70 mm PMMA esposti in condizioni confrontabili con quelle cliniche (automatico o semi-automatico con modulazione dei parametri “energetici” in funzione dello spessore).

Strumentazione:         lastre di PMMA di diversi spessori, densitometro.

2.1.4 Compressione

La compressione del tessuto mammario deve essere la maggiore possibile per ottenere uno spessore della mammella approssimativamente uniforme, ma al tempo stesso tollerabile dalla paziente. Non esiste un valore ottimale per la forza, ma è importante controllare la compressione applicata, nonché l’accuratezza della sua indicazione. Tutti i mammografi devono essere dotati di compressore motorizzato.

Forza di compressione

Limiti di accettabilità:         massima forza applicata automaticamente: 130 ÷ 200 N (circa 13 ÷ 20 kg), mantenuta per almeno 30 secondi  con una tolleranza di ± 1 kg;

        accuratezza dell’indicazione: ± 1 kg.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         dispositivo per la misura della forza di compressione (per es. bilancia e pallina da tennis).

Allineamento del piatto di compressione

Limiti di accettabilità:         un minimo disallineamento è consentito: per un carico asimmetrico: ≤ 15 mm; per un carico simmetrico ≤ 5 mm.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         gommapiuma (densità circa 30 mg/cm3), metro.

2.2 Potter-Bucky e ricettore di immagine

Se l’apparecchio per mammografia è dotato di più di un potter-bucky e ricettore di immagine, ogni sistema deve essere controllato separatamente.

2.2.1 Griglia anti diffusione.

Questo dispositivo è composto da lamelle metalliche alternate a spazi radiotrasparenti ed ha lo scopo di assorbire i fotoni diffusi. Il sistema nel suo complesso è costituito dalla griglia, dal porta-cassetta e dal meccanismo di movimento della griglia.

Attenuazione della griglia

Metodo 1: il valore dell’attenuazione della griglia si calcola dal rapporto di due misure di dose, nelle stesse condizioni di esposizione, ottenute ponendo il dosimetro uno volta sopra al portacassette e una volta all’interno del medesimo, e correggendo per il fattore distanza.

Metodo 2: in alternativa, è possibile verificare l’accettabilità di questo parametro - in modo meno raffinato- dal rapporto tra i mAs necessari per ottenere due immagini del fantoccio standard con la stessa DO, rispettivamente con e senza griglia. Correggere per la geometria se le distanze fuoco-cassetta sono molto diverse.. Nel caso in cui non sia possibile rimuovere la griglia, appoggiare il fantoccio su una cassetta direttamente sopra al potter-bucky.

Valore tipico:         metodo 1: < 3

        metodo 2 : <1

Frequenza:        all’accettazione e quando la dose o il tempo di esposizione aumentano improvvisamente.

Strumentazione:         dosimetro (fantoccio standard e densitometro).

Nota:         non correggendo le dosi per il fattore distanza si commette dell’ordine del 5%.

Immagine della griglia

Al fine di controllare l’omogeneità della griglia in caso di sospetto danneggiamento o per controllare l’origine di eventuali artefatti, si può ottenere un’immagine della griglia con un’esposizione automatica del potter-bucky selezionando il valore più basso di annerimento senza alcun fantoccio. Generalmente quest’impostazione dà una buona immagine della griglia.

Limiti di accettabilità:        disuniformità non significativa.

Frequenza:        all’accettazione

Strumentazione:         nessuna.

2.2.2 Schermi di rinforzo e pellicola

Il ricettore d’immagine oggi più diffuso nella mammografia analogica consiste in una cassetta dotata di schermo di rinforzo posto a stretto contatto con una pellicola monoemulsione. La prestazione dell’insieme delle cassette utilizzate può essere valutata in base alla differenza di sensibilità tra le medesime e alla bontà del contatto schermo-pellicola.

Differenze di sensibilità e attenuazione tra le cassette, intervallo di densità ottica

Le differenze tra le cassette possono essere valutate per mezzo di un’esposizione del fantoccio standard in modalità manuale, impostando combinazione anodo/filtro e kV dell’esposizione di routine e mAs il più prossimi possibile alla medesima.

Ripetere la stessa esposizione per ogni cassetta disponibile, avendo precedentemente cura di identificarle univocamente e di impiegare pellicole prelevate dalla medesima scatola.

Misurare la DO nella zona di riferimento di ogni pellicola e calcolare lo scarto percentuale rispetto alla media e la massima differenza in DO.

Limiti di accettabilità:        lo scarto  dev’essere < ± 5% rispetto alla media calcolata su tutte le cassette.

        La massima differenza in DO tra le cassette deve essere: accettabile ± 0.10 DO; desiderabile ± 0.08 DO.

Frequenza:        annuale e quando si sostituiscano gli schermi o si introducano nuove cassette.

Strumentazione:         fantoccio standard, densitometro.

Contatto schermo-pellicola

Pulire l’interno della cassetta e lo schermo di rinforzo, caricare la cassetta. Attendere almeno 5 minuti, al fine di far uscire l’aria che si trova tra lo schermo e la pellicola. Porre il dispositivo per il controllo del contatto schermo-pellicola (griglia costituita di fili metallici con circa 1.5 fili/mm) sopra la cassetta, che sarà, a sua volta, posta sopra il piano d’appoggio della mammella (esposizione senza griglia). Effettuare un’esposizione tale da ottenere un radiogramma con DO pari a 1.0 ± 0.2 nella zona di riferimento. Le regioni con scarso contatto daranno origine a sfocature e macchie scure nell’immagine. Le cassette dovranno essere eliminate solo nel caso che la posizione delle macchie sia ripetibile anche nella prova che verrà ripetuta dopo un’ulteriore pulizia.

Limiti di accettabilità:        non sono ammesse aree di scarso contatto di dimensione > 1 cm2.

Frequenza:        annuale e quando si introducano nuovi schermi.

Strumentazione:         dispositivo per il controllo del contatto schermo pellicola in mammografia, densitometro, diafanoscopio.

2.3 Trattamento della pellicola

Devono essere effettuate misure di temperatura e tempo di trattamento per stabilire le condizioni di base delle prestazioni del sistema di trattamento della pellicola, poiché il processo di sviluppo condiziona in maniera significativa la qualità dell’immagine. 

2.3.1 Condizioni di base delle prestazioni del sistema di trattamento della pellicola

Verifica della temperatura e condizioni di base

Al fine di stabilire le condizioni di base della sviluppatrice automatica, si deve misurare la temperatura dei liquidi di sviluppo e di fissaggio; si faccia attenzione a misurare tali temperature sempre negli stessi  punti, secondo le indicazioni delle Case costruttrici. I valori misurati possono essere utilizzati come informazioni supplementari in caso di sospetti malfunzionamenti. Impiegare un termometro digitale idoneo.

Limiti di accettabilità:        secondo le indicazioni del Costruttore.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         termometro digitale.

Tempo di trattamento

La durata complessiva del processo di trattamento della pellicola può essere misurata con un cronometro. Inserire la pellicola nella sviluppatrice e far partire il cronometro nel momento in cui la macchina segnala la possibilità di inserire la pellicola successiva (segnale acustico o luminoso). Fermare il cronometro nel momento in cui la pellicola sviluppata può essere prelevata. Quando si sospetti un malfunzionamento, misurare nuovamente il tempo di trattamento esattamente nello stesso modo, al fine di valutare eventuali variazioni.

Limiti di accettabilità:        secondo le indicazioni del costruttore.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         cronometro.

2.3.2 Pellicole e sistema di trattamento

Impiegare esclusivamente pellicole dedicate all’uso mammografico. La sensitometria con sorgente luminosa è un ottimo metodo per controllare le prestazioni del sistema di trattamento. Sull’immagine non devono essere presenti artefatti dovuti al trattamento.

Sensitometria

In camera oscura, esporre la pellicola alla luce del sensitometro avendo cura che il lato dell’emulsione sia rivolto verso la sorgente luminosa e svilupparla. Nel caso di sviluppatrici day light, usare il sensitometro in camera oscura, inserire la pellicola in una cassetta ed introdurre la medesima nella sviluppatrice. Normalmente le pellicole mammografiche sono sensibili alla luce verde (controllare comunque sempre le specifiche della Casa produttrice); verificare quindi che la luce emessa dal sensitometro sia di lunghezza d’onda compatibile con lo spettro di assorbimento della pellicola. Prima di misurare le densità ottiche dei diversi gradini, può essere utile un confronto visivo con la scala di grigi di riferimento al fine di evidenziare eventuali errori nella procedura, come l’esposizione a una luce di colore diverso o l’inserimento errato della pellicola nel sensitometro.

I valori di base e velo, densità ottica massima, rapidità e gradienti possono essere derivati dalla curva caratteristica, che rappresenta l’andamento delle DO misurate in funzione del logaritmo dell’esposizione alla luce. I suddetti parametri caratterizzano il processo di trattamento della pellicola. Una descrizione dettagliata di tali parametri e della loro rilevanza clinica si trova nell’Appendice 1.

Valori tipici:         base e velo:         0.15 ÷ 0.25 DO;

        contrasto:         Gradiente medio (Gradm): 3.0 ÷ 4.0;

Frequenza:        quotidiana.

Strumentazione:         sensitometro e densitometro.

Nota:                Non esiste un valore ottimale del gradiente; gli intervalli indicati si basano su quelli misurati nella pratica corrente. In corrispondenza dei valori massimi riportati per i gradienti si possono avere sotto- o sovra-esposizioni di qualche parte dell’immagine nel caso di alcuni tipi di mammella; ciò può ridurre l’informazione contenuta nell’immagine.

                        Nell’impiego di pellicole ad “altissimo” contrasto è da sottolineare la necessità di condizioni di trattamento estremamente stabili, con variazioni minime dei parametri, al fine di poter veramente beneficiare dell’elevato contrasto in termini di qualità dell’immagine (vedi Appendice 1).

Stabilità giornaliera

La stabilità quotidiana del sistema di sviluppo viene controllata ogni mattina per mezzo della sensitometria. Dopo aver acceso la sviluppatrice da almeno mezz’ora, effettuare il controllo sensitometrico come descritto sopra. La variabilità dei parametri può essere analizzata su un determinato periodo di tempo, per es. un mese (per il calcolo dei parametri sensitometrici riferirsi all’Appendice 1).

Limiti di accettabilità:         vedi tabella riportata sotto.

Frequenza:        giornaliera o più frequente in caso di anomalie.

Strumentazione:         sensitometro, densitometro.

I valori di riferimento per ogni parametro devono essere stabiliti in fase di accettazione, dopo una serie di almeno 5 valutazioni sensitometriche Nella tabella sono riportate le tolleranze per i diversi parametri; vi figurano i valori accettabili e desiderabili anche per gli indici di contrasto e di rapidità:

Artefatti

La radiografia del fantoccio standard deve essere effettuata quotidianamente usando un’esposizione di routine. L’immagine risultante non deve presentare disomogeneità significative, né graffi, ombre o altri segni di artefatti.

Limiti di accettabilità:         nessun artefatto presente.

Frequenza:        quotidiana.

Strumentazione:         fantoccio standard, diafanoscopio.

2.3.3 Camera Oscura

Sebbene questo controllo possa sembrare superato, in quanto la maggioranza dei Centri impiega sviluppatrici day light, per completezza del protocollo si è ritenuto utile mantenerlo. La tenuta alla luce della camera oscura deve essere sottoposta a verifica. Anche le cassette radiografiche ed il cassetto porta-pellicole non devono presentare infiltrazioni di luce. La velatura supplementare dovuta alla luce inattinica deve risultare entro i limiti.

Infiltrazioni di luce

Rimanere nella camera oscura per almeno 5 minuti con tutte le luci spente (anche quelle inattiniche), assicurandosi che le stanze adiacenti siano completamente illuminate. Ispezionare tutte le zone della camera che potrebbero presentare eventuali infiltrazioni di luce. Per misurare quella parte del velo supplementare dovuta alle suddette infiltrazioni, impiegare  una  pellicola  precedentemente  esposta  con  DO  circa  pari  a  1.4, che  si può

Limiti di accettabilità:         ΔD ≤ 0.02 DO in 2 minuti.

Frequenza:        semestrale e quando si ritenga che la tenuta alla luce non sia adeguata; annuale nei centri in cui si impieghino soltanto sviluppatrici “day-light”.

Strumentazione:         schermo per la pellicola, densitometro.

Luci inattiniche

Controllare visivamente che le luci inattiniche siano in buone condizioni di funzionamento (fare attenzione ad eventuali incrinature nei filtri). Al fine di misurare la velatura supplementare dovuta a queste luci, ripetere la procedura sopra descritta, ma con le luci inattiniche accese. Assicurarsi che le suddette luci siano accese da più di 5 minuti, per evitare gli effetti dovuti alla stabilizzazione.

Limiti di accettabilità:         ΔD ≤ 0.05 DO in 2 minuti.

Frequenza:        all’accettazione, semestrale (annuale nei centri in cui si impieghino soltanto sviluppatrici “daylight”) e quando cambino le condizioni in camera oscura.

Strumentazione:         schermo per la pellicola, densitometro.

Cassetto porta-pellicole

La presenza di velatura in corrispondenza dei bordi di pellicole non esposte può indicare la non perfetta tenuta alla luce del cassetto porta pellicole. Mettere una pellicola vergine nel cassetto e lasciarla per alcune ore con tutte le luci bianche della camera oscura accese. Analizzare la pellicola sviluppata per evidenziare le eventuali infiltrazioni di luce nel cassetto.

Limiti di accettabilità:         velatura supplementare ≤0.02 DO.

Frequenza:        quando si sospettino infiltrazioni.

Strumentazione:         densitometro.

Cassette

Bordi scuri nei radiogrammi indicano la necessità di controllare l’infiltrazione di luce nelle singole cassette. Caricare la cassetta sospetta con una pellicola vergine e porla di fronte a una fonte di luce bianca per parecchie ore per ogni lato. Analizzare la pellicola sviluppata.

Limiti di accettabilità:         nessuna velatura supplementare.

Frequenza:        all’accettazione e quando si sospettino infiltrazioni.

Strumentazione:         nessuna.

2.4 Condizioni di osservazione

Il basso contrasto intrinseco della mammografia e la tendenza all’impiego di densità ottiche elevate implica la necessità di un’adeguata luminanza del diafanoscopio; inoltre, poiché le condizioni di osservazione influenzano sensibilmente la lettura delle immagini diagnostiche, è essenziale minimizzare l’illuminamento ambientale in modo che questo non riduca in modo significativo il contrasto percepito dall’occhio dell’osservatore. In mammografia devono essere impiegati diafanoscopi dedicati, che facciano uso di tubi fluorescenti ad alta frequenza, senza sfarfallii, a luce naturale ad efficienza luminosa adeguata alla densità ottica delle pellicole da esaminare e quindi regolabile, con illuminazione omogenea e sistema di mascheramento regolabile con bordi netti.

Per quanto concerne il livello di luminosità, i rilievi fotometrici da eseguire e i valori richiesti per una condizione di osservazione ottimale delle immagini mammografiche non sono ancora stati stabiliti; pur tuttavia l’importanza di determinati parametri è comunemente riconosciuta. Le due principali grandezze fotometriche di interesse in questo ambito sono la luminanza del negativoscopio e l’illuminamento della sala di refertazione. La luminanza è l’intensità della luce emessa da una superficie del negativoscopio e viene misurata in cd/m2. L’illuminamento è il flusso luminoso prodotto da una qualche sorgente esterna al negativoscopio all’interno della sala di refetazione, e si misura in lux (lm/m2). Le misure di luminanza e di illuminamento richiedono l’impiego di un fotometro, con risposta spettrale vicina a quella dell’occhio umano. La calibrazione dello strumento e la geometria di raccolta della luce sono diverse per le misure di luminanza e di illuminamento.

Per la misura di luminanza si può impiegare un fotometro dotato di sistema ottico o fibre ottiche, calibrato in cd/m2; in genere, l’aggiunta di un apposito filtro fotometrico permette anche la misura dell’illuminamento. Non esiste un accordo su quale sia il livello di luminanza ottimale per un diafanoscopio, ma è generalmente riconosciuto che i diafanoscopi per mammografia debbano fornire luminanza maggiore di quelli per radiologia convenzionale, tenuto conto del basso contrasto intrinseco delle immagini. Da misure effettuate su 20 diafanoscopi impiegati presso i Centri di screening mammografico in Gran Bretagna, la luminanza media è risultata essere 4500 cd/m2, con valori variabili da 2300 a 6700 cd/m2. Negli USA, per la mammografia l’ACR indica un minimo di 3500 cd/m2. Alcuni esperti suggeriscono che, in realtà, la luminanza del diafanoscopio non è così cruciale, purché il livello di illuminazione ambientale sia sufficientemente basso, essendo quest’ultimo il fattore più critico.

2.4.1 Diafanoscopio

Luminanza

Misurare la luminanza nella zona centrale dell’area illuminata di ogni pannello utilizzando un fotometro calibrato in cd/m2.

I fotometri che oggi si trovano in commercio, avendo prezzi molto variabili, hanno prestazioni molto diverse da strumento a strumento. Le prestazioni minime richieste sono quelle che permetto di fare misure di omogeneità.

Poiché inoltre, come già detto, non esistono accordi su quale deve essere la luminanza ottimale di un diafanoscopio per mammografia, si è scelto di non fornire per questo parametro un intervallo di accettabilità restrittivo, bensì soltanto un limite inferiore.

Limiti di accettabilità:         la luminanza deve essere > 3000 cd/m2

Frequenza:        annuale

Strumentazione:         fotometro.

Omogeneità

L’omogeneità della luminanza di un singolo diafanoscopio è data dal confronto di più letture distribuite sulla superficie luminosa (1,2,3,4) rispetto al valor medio delle letture in corrispondenza della regione centrale (C) (si veda fig. 10) . Poiché esistono degli inevitabili effetti di bordo da accettare a causa dei limiti costruttivi nella produzione dei negativoscopi, si consiglia di evitare le misure a meno di 5 cm dai bordi.

Fig. 10

Inoltre non si devono presentare grosse discrepanze fra la luminanza della zona centrale di diafanoscopi dello stesso centro.

Se si riscontrano differenze nella colorazione, controllare se le lampade impiegate sono tutte della stessa marca, tipologia e vetustà e procedere alle eventuali sostituzioni. E’ buona norma cambiare tutte le lampade contemporaneamente. Al fine di evitare disomogeneità dovute alla polvere, pulire regolarmente i diafanoscopi all’interno e all’esterno.

Limiti di accettabilità:         le variazioni della luminanza di un singolo diafanoscopio devono risultare entro il ±30% in tutta la superficie dei punti del piano di illuminazione che distano più di 5 cm dai bordi.

        Le differenze tra diafanoscopi installati presso lo stesso Centro devono risultare entro il ±15% della media delle misure effettuate al centro dell’area luminosa.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         fotometro.

2.4.2 Illuminamento

Quando si misura l’illuminamento ambientale, il diafanoscopio deve essere spento e le altre eventuali sorgenti di luce nelle stesse condizioni normalmente impiegate nella pratica clinica. Porre il fotometro a una distanza di circa 50 cm dal diafanoscopio e ruotarlo su se stesso  fino a ottenere la lettura massima: questa rappresenta il valore di illuminamento ambientale.

Limiti di accettabilità:         illuminamento ambientale: <50 lux.

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         fotometro o dispositivo per la misura dell’ illuminamento.

2.5 Proprietà del sistema

L’efficacia della mammografia è fortemente condizionata, dalla qualità delle immagini mammografiche. La diminuzione della dose per ragioni radioprotezionistiche è giustificata soltanto qualora le informazioni contenute nelle immagini rimangano sufficienti a raggiungere lo scopo diagnostico.

2.5.1 Dosimetria

Le misure di esposizione e il calcolo della dose ghiandolare media in mammografia sono descritte in dettaglio nel “European Protocol on dosimetry in Mammography” (vedi bibliografia, Protocolli [4]). In questa sede viene descritta la misura di kerma in aria alla superficie d’ingresso della mammella. Nell’Appendice 2 viene suggerito un semplice metodo per la stima della dose ghiandolare media.

Kerma in aria all’ingresso del fantoccio

La misura di kerma in aria all’ingresso della mammella standard per la DO di riferimento (Krif) deve essere effettuata in assenza di fantoccio impostando kV, accoppiamento anodo/filtro e mAs come per l’esposizione di riferimento, (in presenza del compressore, Mo/Mo, 28 kV, mAs ottenuti per DOnetta=1.4 ± 0.1) e deve essere valutata nella zona di riferimento (ovvero in un punto centrato lateralmente, a 6 cm dalla parete toracica e a 4.5 cm dalla superficie del piano d’appoggio della mammella).

Limiti di accettabilità:         accettabile Krif ≤ 15 mGy, desiderabile Krif < 14 mGy (per DO ≠ 1.4 vedi Appendice 2).

Frequenza:        annuale.

Strumentazione:         dosimetro.        

2.5.2 Qualità dell’immagine

Al fine di controllare la qualità dell’immagine e la costanza della risposta del sistema è necessario valutare i seguenti parametri: risoluzione spaziale, contrasto dell’immagine, soglia di contrasto e tempo di esposizione.

Il controllo sulla qualità dell’immagine può essere effettuato esponendo fantocci separati, oppure un unico fantoccio che contenga una serie di inserti atti a valutare i suddetti parametri in una sola esposizione (in seguito denominato fantoccio QI).

Risoluzione spaziale

Uno dei parametri che determina la qualità dell’immagine è la risoluzione spaziale del sistema, che può essere stimata a partire dall’immagine di una mira a barre con frequenze crescenti fino a 20 coppie di linee per millimetro (lp/mm). Porre la mira sopra il fantoccio di PMMA da 45 mm nella zona di riferimento; effettuare due radiogrammi in condizioni di routine, uno con la mira parallela alla direzione anodo-catodo, l’altro con la mira perpendicolare.

Nota:        Se si misura la risoluzione ponendo la mira a contatto con il piano d’appoggio della mammella al di sotto del fantoccio, oppure a distanza crescente dal piano d’appoggio, all’interno del medesimo fantoccio (tra 25 e 50 mm), si possono riscontrare differenze fino a 4 lp/mm. La distanza dal bordo relativo alla parete toracica è critica, ma la posizione parallela al lato torace non lo è particolarmente nell’intervallo ± 5 cm dalla zona di riferimento. La risoluzione è generalmente peggiore nella direzione parallela alla direzione anodo-catodo, a causa della forma asimmetrica della macchia focale.

        Molti fantocci QI oggi in commercio contengono una mira per la valutazione della risoluzione spaziale, ma essa è solitamente localizzata in una zona diversa da quella di riferimento. Un controllo settimanale di questo parametro è consigliabile, ma è richiesto il controllo semestrale nella posizione corretta e nelle due direzioni ortogonali.

Limiti di accettabilità:         nel punto di riferimento in entrambe le direzioni: accettabile: > 10 lp/mm, desiderabile: > 13 lp/mm.

Frequenza:        semestrale con mira dedicata, settimanale con fantoccio QI.

Strumentazione:         mira per risoluzione spaziale, fantoccio standard, lente di ingrandimento.

Contrasto dell’immagine

Al fine di valutare la stabilità complessiva del sistema di imaging, eseguire un’esposizione di riferimento sovrapponendo al fantoccio standard un filtro di Al di spessore 0,1 mm posizionato a metà della zona di riferimento, come illustrato in fig. 11.  Misurare la  densità ottica media in una ROI di circa 4 cm2 nelle posizioni 1 (DObg)  e 2 (DOAl), all’ esterno e all’interno del filtro di Al rispettivamente. Calcolare il contrasto secondo la relazione

C = (DOAl – DObg)

Valutare lo scarto relativo percentuale del contrasto misurato rispetto al valore stabilito in fase di accettazione.

Fig. 11

Nota:                        La misura può essere effettuata anche per mezzo di un fantoccio QI che contenga un dettaglio sul quale si possa valutare il contrasto.

Limiti di accettabilità:         ± 10% accettabile, ± 5% desiderabile.

Frequenza:        settimanale.

Strumentazione:         fantoccio standard, filtro di Al di spessore 0.1 mm, densitometro.

Soglia di contrasto

Questa misura dà l’indicazione del minor contrasto percepibile nel caso di oggetti di “grandi” dimensioni (Ø ≥ (6.0 ± 0.6) mm). A tal fine l’oggetto di prova o il fantoccio QI deve contenere una serie di dettagli a basso contrasto, di cui uno di contrasto pari a 1.5%, tali da poter simulare un’immagine clinica. Effettuare un’esposizione di routine e registrare il numero dei dettagli visibili.

Limiti di accettabilità:         minimo contrasto per un dettaglio di dimensioni 6.0 ± 0.6 mm: 1.5% (vedi Appendice 4).

Frequenza:        settimanale.

Strumentazione:         oggetto di prova con dettagli a basso contrasto e spessori di PMMA fino a raggiungere 4.5 cm oppure fantoccio QI, densitometro.

Tempo di esposizione

Tempi di esposizione lunghi possono dare origine ad artefatti da movimento (immagini non nitide). Deve essere misurato il tempo di applicazione del carico normalmente impiegato nell’esposizione di routine.

Limiti di accettabilità:         accettabile: < 2.0 s, desiderabile < 1.5 s.

Frequenza:        annuale e quando si riscontrino anomalie.

Strumentazione:         misuratore di tempo di applicazione del carico, fantoccio standard.

3 Tabelle

Tabella 1: Parametri tecnici, frequenze dei controlli, valori limite e valori tipici

Questa tabella continua alla pagina seguente

i = all’accettazione; g = giornalmente; s = settimanalmente; 6 = semestralmente; 12 = annualmente

Tabella 1, segue: Parametri tecnici, frequenze dei controlli, valori limite e valori tipici

i = all’accettazione; g = giornalmente; s = settimanalmente; 6 = semestralmente; 12 = annualmente

* In condizioni di riferimento.

1 A densità ottica netta pari a circa 1.4 DO.

2 Dove si impieghino solo sviluppatrici day-light.

Tabella 2: Caratteristiche della strumentazione per controlli di qualità e della loro calibrazione

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Appendice 1

Parametri della pellicola

La curva sensitometrica della pellicola, normalmente utilizzata per monitorare la stabilità del sistema di trattamento, rappresenta la curva di risposta del rivelatore. Tale curva di risposta può essere ottenuta mediante sensitometria luminosa, usando una sorgente di luce visibile con caratteristiche spettrali simili a quelle della luce emessa da uno schermo di rinforzo per mammografia, modulata in modo che la densità ottica ottenuta copra l’intera dinamica della pellicola. Questo può essere fatto per mezzo di uno strumento - detto sensitometro - che produce sulla pellicola una scala di esposizioni, (tipicamente di 21 livelli) ^[11]∗ che coprono tutto il range dinamico della pellicola. La curva di risposta del sistema schermo/pellicola può essere ottenuta, in alternativa, anche esponendo ai raggi X un fantoccio a gradini, ma, per quanto riguarda i controlli di qualità, l’uso del sensitometro  ha il vantaggio di isolare le fluttuazioni della risposta dovute al sistema di trattamento da variazioni introdotte da altre parti del sistema di imaging. I parametri normalmente usati per controllare la stabilità della curva sensitometrica sono: la densità  di base + velo, il gradiente e l’indice di rapidità. Per la loro determinazione si propone la procedura seguente, tratta dal protocollo olandese (1991), il quale a sua volta è basato sulla norma ANSI (1983).

Poiché la stabilità della sviluppatrice viene valutata in modo relativo, cioè calcolando la variazione percentuale di alcuni parametri definiti di seguito, si ritiene che i valori di riferimento (rispetto ai quali calcolare la variazione) dovrebbero essere determinati in base ad un numero ragionevole di misure ripetute (almeno 10) considerate di “baseline”, nel corso delle quali devono essere stabili le condizioni di trattamento.

Base + velo o Dmin:        è la minima densità ottica, ottenibile sviluppando una pellicola non esposta. Questo valore di Dmin diverso da zero è dovuto al materiale plastico di supporto del film e all’emulsione. Nella pratica dei controlli sensitometrici con luce visibile viene utilizzata come Dmin la densità ottica misurata sul primo gradino della scala (o strip sensitometrica*), a cui si attribuisce il valore di base + velo.

Dmax:        è la massima densità ottica ottenibile su una pellicola esposta. Corrisponde alla zona di saturazione della curva caratteristica e, nel caso di sensitometria a luce visibile, viene misurata in corrispondenza dell’ultimo gradino della strip

Indice di rapidità:        lo scopo della sensitometria con luce visibile è di valutare la stabilità del sistema di trattamento della pellicola; si definisce pertanto indice di rapidità la densità ottica misurata sul gradino della scala sensitometrica che più si avvicina alla condizione DO=1.00 + Dmin. Per i sensitometri che producono scale a 21 gradini, l’indice di rapidità corrisponde generalmente alla densità del gradino 11, come rappresentato nella fig.I

Gradiente:        parametro utilizzato per rappresentare la capacità della pellicola  di trasferimento del contrasto. Letteralmente, è dato dalla pendenza locale della curva caratteristica. Poiché la curva di risposta della pellicola non è lineare (fig.II) il valore del gradiente cambia da punto a punto. Per questo motivo si possono definire parametri medi, riferiti a zone della curva caratteristica particolarmente importanti nelle immagini cliniche.

        Ad esempio, si possono definire i gradienti relativi all’intervallo di densità ottiche entro il quale dovrebbero essere rappresentati i tessuti ghiandolare, Gradgh, e adiposo, Gradad, rispettivamente. Il Gradgh è determinato dalla pendenza della retta che passa per i punti della curva di densità ottica 0.8 e 1.5, mentre il Gradad è calcolato tra i punti di densità ottica 1.8 e 2.5.

        La stabilità del sistema di trattamento è importante per produrre, a parità di condizioni di esposizione, un contrasto dell’immagine costante (entro tolleranze accettabili); per questo, si sceglie generalmente come zona di misura del gradiente la parte lineare della curva caratteristica. Il gradiente è dato dalla pendenza della retta passante per due punti dei quali si definisce il valore di densità ottica. Diamo quindi di seguito le definizioni di gradiente medio e gradiente centrale. Di solito per il controllo della stabilità del sistema di trattamento si usa il gradiente medio.

Gradiente medio (Gradm):  è legato alla pendenza della curva sensitometrica e rappresenta il contrasto della pellicola nell’intervallo di densità ottiche normalmente usato per riprodurre la dinamica della mammella. E’ dato dalla pendenza della retta passante per i due punti della curva sensitometrica aventi densità ottiche D0.25 = Dmin+ 0.25 DO e D2=Dmin+2.00 DO. Il gradiente medio può essere ottenuto, con accuratezza sufficiente, dall’interpolazione lineare dei punti di densità ottica D0.25 e D2. In fig. III è rappresentato il gradiente medio.

Gradiente centrale (Grad1,2): rappresenta il contrasto della pellicola nella regione centrale dell’intervallo di densità ottica di interesse per la diagnostica. Grad1,2 è la pendenza della retta passante per i due punti della curva sensitometrica aventi densità ottiche D1=Dmin+1.00 DO e D2=Dmin+2.00 DO. Anche il gradiente centrale può essere ottenuto dall’interpolazione lineare dei punti di densità ottica D1 e D2. In fig. III è rappresentato il gradiente centrale.

        Qualora non si disponesse di un sistema automatico per il calcolo dei gradienti tramite interpolazione lineare, è possibile definire un indice di contrasto pari alla differenza tra le densità ottiche prodotte dal sensitometro per due gradini prefissati della strip. Si possono ad esempio scegliere i due gradini per i quali la densità ottica media, misurata in fase di definizione del baseline, corrisponde ai valori usati per definire il gradiente medio o il gradiente centrale.

Appendice 2

Stima della dose ghiandolare media

La stima della dose ghiandolare media è particolarmente importante in quanto a questo parametro è legato il rischio dell’esame mammografico. Tale stima può essere effettuata a partire dalla misura di kerma in aria alla superficie di ingresso nel punto di riferimento, impostando i parametri impiegati per un’esposizione di routine.

Effettuare una misura di kerma in aria in assenza di fantoccio impostando kV, accoppiamento anodo/filtro e mAs come in condizioni di routine. Se necessario, correggere per la distanza in modo da ottenere il kerma in aria Kclin in ingresso al fantoccio standard (senza retrodiffusione) . Calcolare la dose ghiandolare media (DGMstd) come:

DGMstd = gstd *  Kclin

dove gstd è un fattore che converte il kerma in aria alla superficie del fantoccio in dose ghiandolare media per la mammella standard. Poiché il valore di g dipende dalla qualità del fascio, occorre rifarsi alla tabella seguente considerando il valore di SEV misurato per la pratica clinica (si veda § 2.1.2):

Appendice 3

Valori tipici di SEV per altri spettri

Le tecniche impiegate per ottenere un’immagine mammografica vengono costantemente ottimizzate. Vengono studiati nuovi materiali per la costruzione dell’anodo nonché combinazioni con filtrazioni diverse allo scopo di migliorare la qualità dell’immagine e ridurre la dose all’organo. Vengono riportati i valori tipici dello spessore emivalente per alcune di queste combinazioni (Appendice 3 del “European Protocol on Dosimetry in Mammography”)

Tabella 1: Valori tipici di SEV per combinazioni anodo-filtro di comune impiego in mammografia. I numeri tra parentesi si riferiscono a valori di SEV con compressore di spessore 3 mm inserito sul fascio.

Appendice 4

Visibilità dei dettagli a basso contrasto

La visibilità di un oggetto uniforme di area nota immerso in un fondo uniforme dipende in prima approssimazione da tre proprietà dell'oggetto e del sistema di imaging:

• la dimensione dell’oggetto (ad esempio il diametro per un dettaglio circolare, D)
• il rumore dell’immagine, dell'oggetto e del fondo
• il segnale, cioè la differenza tra le densità ottiche medie prodotte dall'oggetto e dal fondo (contrasto, C)

La teoria di Rose definisce la soglia di visibilità in termini di rapporto segnale-rumore (SNR), esprimendo quest'ultimo in funzione del contrasto e dell'area (dimensione) dell'oggetto; studi sulle caratteristiche del sistema visivo umano hanno dimostrato che la soglia di visibilità segue una legge semplice, del tipo:

C * D = costante.

In realtà tale relazione è approssimativamente valida solo per un intervallo limitato di dimensioni dell'oggetto. Viceversa, per dimensioni inferiori e superiori a tale intervallo, le caratteristiche medie degli osservatori si allontanano dal suddetto andamento. In generale, sulla base di diversi esperimenti, si è verificato che mentre un oggetto a basso contrasto di grandi dimensioni può essere ben visibile, un oggetto di piccole dimensioni con lo stesso contrasto può non essere visibile. Al contrario, il contrasto che è appena sufficiente per distinguere l’oggetto di piccole dimensioni, farebbe apparire un oggetto di grandi dimensioni come una grande macchia bianca brillante. Pur considerando l'intervallo di dimensioni dell'oggetto per le quali valga la suddetta legge, quando si è in presenza di rumore, come nel caso dell'imaging radiografico, il valore della costante aumenta, rendendo necessario un maggiore contrasto di quello che basterebbe per un per distinguere l’oggetto con un sistema ideale (noise-free). Quindi la soglia di visibilità di un oggetto dipende dal rapporto fra contrasto e rumore (contrast-to-noise ratio, CNR).

L'aumento del contrasto della pellicola non migliora la visibilità di un oggetto, a meno che non vengano prese alcune precauzioni per evitare che aumenti proporzionalmente anche il rumore (ad esempio, riducendo la granularità della pellicola). Invece, l’impiego di raggi X di energia più bassa (risultato che si ottiene, ad esempio, abbassando i kVp) o l’aumento del carico anodico portano a un miglioramento del rapporto contrasto-rumore; tuttavia, entrambe queste operazioni, determinano anche un aumento di dose e quindi un maggior rischio per le donne. Al fine di ottimizzare la qualità diagnostica, cioè riprodurre sull'immagine le informazioni sufficienti alla diagnosi mantenendo il livello di rischio accettabile, vengono stabiliti dei limiti per il rumore, definendo il minimo contrasto rivelabile per una fissata dimensione dell'oggetto, entro i limiti fissati di accettabilità della dose.

I risultati sperimentali sulle caratteristiche del sistema visivo umano hanno dimostrato che, in media, un oggetto di dimensioni ≤ 6 mm è visibile se il contrasto sull'immagine da esso prodotta è almeno del 1.5 %. Per fare qualche esempio, un contrasto del 1.5 % può essere prodotto con un disco (diametro ~ 5-6 mm) di PMMA dello spessore di 0.3 mm o un disco di oro dello spessore di 0.1 μm, posto sulla superficie o all’interno di un fantoccio standard.

Poiché non è facile produrre in modo "casalingo" fantocci con dettagli a basso contrasto come quelli appena descritti, per misurare la soglia di visibilità si può utilizzare un fantoccio contrast-detail, progettato per uso mammografico (ne esistono alcuni tipi in commercio). Questi fantocci sono costituiti da una matrice di dettagli, in cui la dimensione dei dettagli varia, a parità di spessore (e quindi di contrasto), lungo una direzione della matrice, mentre nell'altra direzione varia lo spessore e rimane costante la dimensione, come schematizzato in fig. IV. Note le specifiche del fantoccio, la misura può essere effettuata producendo un'immagine dell'oggetto test (fantoccio contrast-detail + PMMA tale che lo spessore risultante sia circa equivalente a quello del fantoccio standard) nelle condizioni di riferimento e misurando il contrasto minimo prodotto dal disco di diametro nominale più vicino a 5 mm (la riga corrispondente al suddetto diametro è indicata con la freccia nello scherma).

Fig. IV : Schema di principio di un fantoccio contrast-detail.

Il contrasto si ricava dalla misura della densità ottica media del dettaglio e del fondo, secondo la nota relazione:

C = DOoggetto – DOfondo

Appendice 5

Mammografia digitale

Al momento della stesura del presente protocollo, sull’argomento si può fare riferimento all’Addendum on Digital Mammography version 1.0 (Nov. 2003) del European Protocol for the quality control of the physical and technical aspects of mammography screening, 3rd ed. (2001) scaricabile dal sito www.euref.com.

Appendice 6

Schede per la registrazione dei controlli di qualità

SCHEDE CONTROLLI DI QUALITA’

basate su:

PROTOCOLLO ITALIANO PER IL CONTROLLO DI QUALITA’ DEGLI ASPETTI FISICI

E TECNICI IN MAMMOGRAFIA

Data: ______________________

Operatore: ___________________________________________

Centro _________________________________________________

Indirizzo: _____________________________________________________________

Tel.: ___________________

FAX: __________________

e-mail: _______________________________________________________________

Responsabile: __________________________________________________________

Personale di riferimento: ________________________________________________

MAMMOGRAFO:

Marca        _________________________________________

Modello        _________________________________________

Anno d’installazione        _________________________________________

Caratteristiche del tubo radiogeno:

Materiale anodo        _________________________________________

Materiale filtro        _________________________________________

Spessore filtro (mm)        _________________________________________

Distanza fuoco-pellicola        ____________________________________

Note        _____________________________________________________

ACCOPPIAMENTO SCHERMO/PELLICOLA

Cassette        Marca                _______________________________

        Modello        _______________________________

Schermi         Marca                _______________________________

        Modello        _______________________________

Pellicole        Marca                _______________________________

        Modello        _______________________________

Note        _____________________________________________________

SVILUPPATRICE:

Marca                        ___________________________________

Modello                        ___________________________________

Anno d’installazione                        ___________________________________

Tempo di trattamento (s)                ___________________________________

Temperatura di sviluppo (°C)                ___________________________________

Liquidi di sviluppo (marca e sigla)        ___________________________________

Liquidi di fissaggio (marca e sigla)        ___________________________________

Note        _______________________________________________________

2.1        Produzione dei raggi X

2.1.1 Sorgente di raggi X

Dimensione della macchia focale

        Dimensione nominale della macchia focale (fuoco grande):            (IEC)

        Pista anodica:    _______

*        Metodo del foro di spillo (pinhole camera)         

                diametro del foro                                                                                               μm

                distanza tra il foro e il piano della pellicola                dforo-film               mm

                distanza tra il fuoco e il foro                                        dfuoco-foro               mm

                diametro dell’immagine del foro (⊥ asse                         F⊥                       mm

                diametro dell’immagine del foro  (//asse AC)                 F//                       mm

*        Metodo della fenditura (slit camera)

                larghezza della fenditura                                                                        μm

                distanza tra la slit camera e la pellicola                        dslit-film                       mm

                distanza tra il fuoco e la slit camera                                dfuoco-slit               mm

                larghezza immagine della fenditura (⊥ asse AC)        F⊥                       mm

                larghezza immagine della fenditura  (// asse AC)         F//                       mm

*        Metodo del reticolo a stella (star pattern)

                diametro del reticolo a stella                                        dstar                 mm

                angolo tra i settori radiopachi                                θ               O

                diametro dell’immagine  del reticolo a stella                dimm                         mm

                massimo diametro della sfocatura ⊥ asse AC        dsfoc, ⊥                mm

                massimo diametro della sfocatura  ⁄⁄  asse AC        dsfoc,//                        mm

Dimensioni della macchia focale                f⊥   =  ____  mm

                                                                                f//   =  ____  mm                                                

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Allineamento campo radiante – ricettore di immagine

        Distanza tra ricettore d’immagine e piano d’appoggio della mammella:  ___________               

        Dimensione del potter-bucky:____________       Anodo impiegato: ___________

I bordi laterali del campo X coprono l’intero ricettore d’immagine:  SI     NO

                                                Disallineamento lato torace:         ____ mm         

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Radiazione di fuga

        Posizione dei “punti caldi”

        1   _________________________________________________________________

        2   _________________________________________________________________

        3   _________________________________________________________________

                                                                                valori misurati:                                    calcolati per

        distanza dal tubo radiogeno:                   50  mm                                   1000 mm,

        area superficie rivelatore:                  ____ mm2                                     100 cm²:

                        n°:

                        1.                                                                ______                                  ______    mGy/h

                        2.                                                                ______                                         ______    mGy/h

                        3.                                                                ______                                         ______    mGy/h

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Rendimento del tubo radiogeno

        Distanza fuoco-rivelatore:                 _____     mm

        Kerma in aria alla superficie:                 _____     mGy

        Carico:                                                                           _____     mAs

        Rendimento a 1 m dal fuoco         :                        _____     μGy/mAs

        Intensità di kerma in aria a DFP:                _____      mGy/s

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Linearità del rendimento

        Coefficiente di correlazione:   __________

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

2.1.2 Tensione  al tubo radiogeno

Accuratezza e riproducibilità

        Carico anodico :                         ____ mAs

        Tensione di routine:            ____ kV

        Accuratezza

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

        Accuratezza per altri eventuali valori clinici

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Riproducibilità (per il valore normalmente utilizzato nell’esposizione di routine)

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Strato emivalente (SEV)  (condizioni di riferimento – senza compressore)

=                ____  mm Al

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Altre misure di SEV  (Compressore: SI        NO)

Anodo/filtro:                                        ______

Materiale compressore:                ______

Spessore compressore:        ______

Tensione:                                                ______ kV

Carico anodico:                                ______ mAs

SEV =  ____  mm Al

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

SEV  (condizioni di routine – con compressore) 

SEV =  ____  mm Al

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

2.1.3 Sistema per il Controllo Automatico dell’Esposizione

Riproducibilità a breve termine

        Posizione selettore controllo densità ottica (gradino di annerimento):      ____

Deviazione dal valor medio (= 100 x (max-min) / media) = _______ %

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Riproducibilità a lungo termine 

E’ consigliabile adattare le schede giornaliere alle esigenze di ciascun centro.

Controllo selettore della densità ottica: valore centrale e incremento tra gradini di annerimento

Densità ottica di routine (inclusi base + velo):  _______   DO

        Posizione selettore controllo densità ottica (gradino di annerimento)

        per esposizioni di routine:                                                _______

        per esposizione di riferimento:                                        _______

        Intervallo dell’intero campo di funzionamento del selettore:        ______     DO

                                                                                                                                        Accettabile:                SI

                                                                                                                                                                NO

Compensazione al variare dello spessore dell’oggetto

        Valore selettore controllo densità ottica:      ____

Se il mammografo seleziona automaticamente kV e accoppiamento anodo/filtro, trovare per ogni programma automatico di lavoro i limiti (all’accettazione) :

        Programma 1: __________

        Programma 2: __________

Controllo in modalità automatica

(Riportare nella tabella le DO misurate)

        Nome modalità:      _____________

        Posizione del selettore di controllo della densità ottica:     _____